IT im Gesundheitswesen

Ein Vergleich der ehrgeizigen IT-Vorhaben in England und Deutschland

Die Gesundheitssysteme

Großbritannien: In Großbritannien gibt es seit über 60 Jahren den staatlichen National Health Service (NHS). Er wird aus Steuermitteln finanziert und bildet das weltweit größte Gesundheitssystem. Es bietet jedem in England Lebenden kostenfreien Zugang zu Gesundheits-Dienstleitungen, unabhängig von Alter, Berufsstand, Einkommen oder Nationalität. Zusätzlich gibt es auch private Ärzte und Krankenhäuser sowie private Krankenversicherungen, diese sind jedoch allesamt als Zusatzversicherungen konzipiert. Die Mitgliedschaft im NHS ist keine Option. Der NHS ist Kostenträger (über das staatliche Budget) und Leistungserbringer (über sämtliche NHS-Praxen, Kliniken und Krankenhäuser) in einem.

Deutschland: In Deutschland sind rund 90% der Bevölkerung über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) abgedeckt. Die übrigen 10% nutzen ihr Recht, ab einem Mindesteinkommen, das deutlich über dem Durchschnitt liegt, aus der GKV aus- und in die private Krankenversicherung (PKV) einzusteigen. Eine Option, gar keine KV zu haben (wie z. B. in den USA), gibt es jedoch auch hier nicht. Zur Selbstverwaltung im Gesundheitswesen gehören neben der Finanzierung durch die Kranken¬versicherungen  („Kostenträger“) auch die Verbände der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Krankenhäuser usw. („Leistungserbringer“). Der Staat gibt den gesetzlichen Rahmen vor.

Die IT-Programme

Großbritannien: Das Department of Health hat eine dedizierte Unterorganisation gegründet, die damit betraut ist, das von der Labour-Regierung 2002 beschlossene National Programme for IT (NPfIT) umzusetzen: Connecting for Health (CfH).

Deutschland: In Deutschland wurde die Selbstverwaltung gesetzlich verpflichtet, eine Gesellschaft zum Aufbau einer Telematik-Infrastruktur zu gründen – die gematik GmbH. Diese bereitet seit 2005 die Einführung einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) vor und soll ein höchsten Sicherheitsansprüchen gerecht werdendes Kommunikationsnetzwerk schaffen.

Die Architektur

Großbritannien: Das NPfIT besteht aus drei Programmteilen: Schaffung eines landesweiten, exklusiven Breitbandnetzwerks, einer nationalen Datenbank und der Einführung standardisierter Software. Letzterer beinhaltet eine elektronische Patientenakte (Care Record Service, CRS), die mit der Einführung einer kleinen Zahl vorselektierter IT-Systeme für Arztpraxen, Krankenhäuser, Polikliniken und Nervenheilanstalten realisiert wird. Daneben gibt es noch eine Reihe weiterer Initiativen, z. B. zur Einführung von elektronischem Rezept, digitaler Röntgenbild-Verarbeitung und webgestützter Terminvereinbarung bei Überweisungen. Für alle Anwendungen erhält das NHS-Personal eine Smartcard mit rollenbasiertem Zugriff auf spezifische Patientendaten.

Deutschland: Die von der gematik aufzubauende landesweite Telematik-Infrastruktur soll ebenfalls den sicheren Austausch von relevanten Daten ermöglichen und damit zu erhöhter Effizienz im Gesundheitswesen beitragen. Hierzulande ist aber keine zentrale Datenspeicherung vorgesehen. Die eGK bietet einen vergleichsweise kleinen lokalen Datenspeicher, dient aber darüber hinaus vor allem als Schlüssel zur Identifizierung des Patienten sowie zur Authentifizierung sämtlicher Datenzugriffe durch andere Akteure. Die Mitarbeiter der Leistungserbringer authentifizieren sich mit einer eigenen Karte, dem Heilberufsausweis. Die bei Leistungserbringern vorhandenen Anwendungsprogramme werden mit einer Schnittstelle zum sogenannten Konnektor erweitert, der den Zugang zum gesicherten Netzwerk und die Nutzung der Chipkarten realisiert.

Das Rollout-Konzept

Großbritannien: In England wurden die drei genannten Programmteile separat ausgeschrieben. Für den Teil Einführung der CRS-Systeme wurde das Land in drei Regionen aufgeteilt und an verschiedene Konsortien vergeben. Das CRS-Programm folgt einem phasenbasierten Ansatz, um in jeder einzelnen Institution in mehreren Releases mit zunehmender Funktionalität auszurollen.

Deutschland: Der deutsche Gesetzgeber hat die gematik verpflichtet, die verschiedenen Funktionalitäten für die Telematik-Infrastruktur zunächst mittels Anwendertests und Feldtests in festgelegten Testregionen auf ihre Praxistauglichkeit und Sicherheit zu überprüfen, bevor eine landesweite Einführung erfolgen darf.

Die Herausforderungen

Großbritannien: Während der Aufbau von Netzwerk und Datenbank vergleichsweise plangerecht fortgeschritten sind, macht das CRS-Programm seit Jahren negative Schlagzeilen. Diverse Software-Hersteller sind bereits ausgestiegen, da ihre Systeme die Anforderungen der NHS nicht erfüllen konnten. Die wenigen großen Krankenhäuser, die bis heute ein über das NPfIT angebotenes CRS-System einführen und scharf schalten konnten, sehen sich enormen finanziellen Verlusten gegenüber, da zahlreiche Behandlungen nicht oder falsch abgerechnet wurden – keine Einführungs-, sondern Software- bzw. grundlegende Architekturfehler, da lokale Besonderheiten nicht ausreichend berücksichtigt werden können. Insgesamt ist das Programm mehrere Jahre in Verzug in der Umsetzung, bei deutlichen Kostenüberschreitungen. Wie die neue britische Regierung mit dem NPfIT umgehen wird, ist noch ungewiss. Als Oppositionspartei standen ihm die Tories stets kritisch gegenüber.

Deutschland: In Deutschland sah das Gesetz eine Einführung der eGK bis 2006 vor. Davon sind wir jedoch immer noch weit entfernt. Die Interessen von Politik, Kostenträgern und Leistungserbringer-Organisationen gehen regelmäßig auseinander und blockieren wichtige Entscheidungen. Darüber hinaus haben die Vorgaben und Interessen hinsichtlich des Datenschutzes dazu geführt, dass das System sehr komplex geworden ist und nicht zuletzt durch die dabei entstandenen Prozesszeiten die Akzeptanz der Nutzer im ersten Feldtest recht dürftig ausgefallen ist. Mit Antritt der schwarz-gelben Regierungskoalition im Oktober 2009 wurde eine Bestandsaufnahme verordnet, die die Organisation und das Geschäftsmodell der gematik auf den Prüfstand stellt, bevor eine Weiterführung des Projekts erfolgen kann. Diese dauert auch im April 2010 an, und klare Entscheidungen über das Wie der weiteren Einführung der eGK sind nicht in Sicht.

Fazit

Großbritannien: Die Einführung diverser IT-Systeme im gesamten NHS erscheint zu komplex, um dies in einer landesweit standardisierten Form und mit einer sehr großen Detailtiefe über eine Unterorganisation des Gesundheitsministeriums zu steuern. Es fehlt die nötige Flexibilität, um z. B. auf regionale Anforderungen und besondere Gegebenheiten einzelner Krankenhäuser eingehen zu können. Mehr Einflussmöglichkeiten für die betroffenen Institute, z. B. bei der Wahl der einzuführenden Software, im Rahmen kleinerer, regionaler Projekte versprechen eine deutlich bessere Akzeptanz vor Ort. Aus heutiger Sicht erscheint eine weniger komplexe Lösung, jedoch mit einer klaren Schnittstellenarchitektur und einer Standardisierung, auf deren Basis dann individuelle Lösungen entwickelt und integriert werden,  erfolgversprechender für ein Projekt dieser Größenordnung.

Deutschland: Hierzulande ist es nicht die fehlende Flexibilität bei der Umsetzung, sondern die gesetzlich verankerte Notwendigkeit, für alle wesentlichen Entscheidungen eine Einigung zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern zu erzielen. Dadurch werden viele Entscheidungen gar nicht oder erst nach langen Diskussionen in den Gremien getroffen. Solange sich die Gesellschafter über die Anforderungen an die eGK und die Telematik nicht einig sind, kann eine gematik mit der Einführung nicht vorankommen. Eine im Streitfall allein entscheidungsberechtigte oder zumindest als Schlichter fungierende Instanz zwischen den divergierenden Gesellschafterinteressen könnte hier den Umsetzungsprozess deutlich beschleunigen.

Schlussfolgerung: Insbesondere bei großen, staatlichen IT-Vorhaben ist es entscheidend, dass die Projektanforderungen nicht auf zu abstrakter Ebene festgelegt, sondern auch von den letztlich betroffenen Nutzern verifiziert werden. Und für den Fall, dass dennoch einzelne Anforderungen in Frage gestellt werden müssen, sind ein Änderungsprozess und eine  Projekt-Governance erforderlich, die die notwendige Flexibilität sowie schnelle Entscheidungen garantieren. Ferner ist hinsichtlich der Gesamtarchitektur unbedingt auf eine maximale Reduktion des Komplexitätsgrads durch Modularisierung sowie Konzentration auf wesentliche Leistungsmerkmale zu achten.